奈良県立医科大学附属病院 臨床研究センター iCATs

製造販売後調査 製造販売後調査等申請書（診療科部長印押印済み） ： 1通
製造販売後調査等契約書 ： 2通
製造販売後調査等算定明細書（新規申請用）： 1通
実施要綱 ： 1通　※副作用調査は不要
調査票見本 ： 1通
添付文書 ： 1通

• 契約書の締結日は空欄にしてください。
• 診療科ごとの契約となります。診療科名で作成、診療科部長の捺印をお願いします。
• 契約書はA4が2枚にわたりますので、両面印刷をしてください。３枚以上は製本の上、表裏割印してください。
• 全例調査の場合は予定症例数の項目に「全例」と記載してください。
• 原契約の予定症例数を上回る場合や期間延長等、事前に変更契約を締結します。
• 登録のみの場合も契約を取り交わさせていただきます。
• 調査結果の公表（論文発表等）については都度、申請して下さい。（契約書のコピーを必ず添えてご提出ください。）
• 調査が終了した場合は、必ず終了報告書を提出してください。

随時、受け付けます。

年２回（３月と９月）、「製造販売後調査等進捗状況確認表」、製造販売後調査明細書（報告用）、契約書写しを提出してください。（経費発生時のみ）
・翌月中旬以降に請求書を発行します。

※ 年度途中で調査票回収が完了の場合、随時精算いたします。
・翌月中旬以降に請求書を発行いたします。

1. 検査・画像診断料（該当ある場合）
調査のために必要な追加の検査・画像診断がある場合
保険点数×100/130×10円

2. 報告書作成経費
一般使用成績調査　20,000円／報告書
特定成績調査　30,000円／報告書
使用成績比較調査　30,000円／報告書
副作用調査　　 20,000円／報告書

3. 症例発表等経費（該当ある場合）　ポイント数×4,800円（ポイント数については製造販売後調査等算定明細書を確認のこと）

4. 備品費（該当ある場合）
実費

5.管理的経費
上記１～４の　合計×0.1円

6.間接経費として、上記1～5の　合計×0.3円

7.消費税